江蘇:南京推進(jìn)家醫(yī)簽約打通健康管理最后一米

中心有重點(diǎn)、科室有特色、家醫(yī)有專(zhuān)長(zhǎng)，基層醫(yī)院日益受到家門(mén)口百姓的歡迎。記者從南京市衛(wèi)健委獲悉，南京市以家庭醫(yī)生提供核心服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員精細(xì)化分工，慢性病全程規(guī)范化管理為基礎(chǔ)，全力開(kāi)展兩病(高血壓、糖尿病)門(mén)診用藥保障專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)示范活動(dòng)，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，增強(qiáng)慢性病管理的質(zhì)效，扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，打通了居民健康管理最后一米。

壓實(shí)醫(yī)保政策，家醫(yī)簽約吸引力在提高

據(jù)介紹，為積極探索家庭醫(yī)生為健康守門(mén)和醫(yī)?？刭M(fèi)守門(mén)，南京以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，創(chuàng)新在醫(yī)保政策支撐下的慢性病管理機(jī)制，實(shí)施城鎮(zhèn)職工43種慢性病納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，家庭醫(yī)生簽約健康管理服務(wù)包個(gè)人支付15元，可從個(gè)人賬戶(hù)列支。

作為國(guó)家兩病門(mén)診用藥保障專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)示范城市，南京市衛(wèi)健委會(huì)同該市醫(yī)保局出臺(tái)發(fā)《關(guān)于印發(fā)南京市兩病門(mén)診用藥保障專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)示范活動(dòng)實(shí)施方案的通知》，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為服務(wù)依托，促進(jìn)慢性病管理下沉，兩病人員可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)或二級(jí)醫(yī)院辦理高血壓和糖尿病病種登記申請(qǐng)及認(rèn)定；實(shí)施城鄉(xiāng)居民高血壓和糖尿病用藥保障機(jī)制，在用藥范圍上做好基層用藥目錄與二級(jí)以上醫(yī)院的銜接，滿(mǎn)足簽約患者基本用藥需求等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付額度為800元，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的，支付額度1200元。80周歲以上老年人員年度基金支付限額增加10%。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020—2021年，享受兩病保障機(jī)制共計(jì)21萬(wàn)人，基金累計(jì)支付2.56億元。做好國(guó)家、省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)試點(diǎn)工作，出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)實(shí)施方案》；同市老干局、市醫(yī)保局出臺(tái)《關(guān)于做好全市離休干部醫(yī)療用藥保障工作的通知》，實(shí)行專(zhuān)供制度個(gè)人訂制式服務(wù)，建立定人定量建檔采購(gòu)專(zhuān)供機(jī)制，涉及集中采購(gòu)藥品不占用非中選品種用量。去年還調(diào)整提高基層門(mén)診和住院基金支付比例，減輕了慢性病患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了居民簽約服務(wù)的吸引力。

786名專(zhuān)家下到社區(qū)，基層首診落地生根

此外，南京市各區(qū)建立部門(mén)與街鎮(zhèn)社區(qū)健康協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)覆蓋不到的社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)274個(gè)家庭醫(yī)生工作室。省市區(qū)聯(lián)動(dòng)，劃片將二、三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師、主管護(hù)師及以上職稱(chēng)的786名心血管、內(nèi)分泌、呼吸、消化、婦兒、康復(fù)、精神等科室專(zhuān)家進(jìn)駐全市1111支家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)，開(kāi)設(shè)專(zhuān)家、名醫(yī)、首席家庭醫(yī)生工作室等，充實(shí)團(tuán)隊(duì)含金量。

家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)每周2天及以上在家醫(yī)工作室或上門(mén)，通過(guò)面對(duì)面等方式，實(shí)行網(wǎng)格化管理，使居民享受方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。探索家庭藥師、健康管理師等專(zhuān)業(yè)力量，拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，構(gòu)建專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、醫(yī)技人員、社區(qū)網(wǎng)格員、志愿者共管模式。實(shí)施全+專(zhuān)銜接，打出醫(yī)防融合組合拳，落實(shí)基層首診，實(shí)施積分健康卡健康時(shí)間銀行，做到精確分診、服務(wù)接續(xù)、管理全程，強(qiáng)化履約服務(wù)，讓居民在家門(mén)口就能享受到專(zhuān)家的健康管理，得到同質(zhì)化服務(wù)。

創(chuàng)新醫(yī)防融合模式，提高簽約居民獲得感

與此同時(shí)，南京市開(kāi)展糖尿病并發(fā)癥篩查工作站和高血壓靶器官篩查工作站建設(shè)，創(chuàng)新社區(qū)高血壓、糖尿病精細(xì)化管理南京模式3M整合基層糖尿病管理模式1+N心腦血管篩查干預(yù)模式，取得了顯著效果。

首先是探索社區(qū)糖尿病精細(xì)化管理南京模式，結(jié)合基層實(shí)際開(kāi)展糖尿病社區(qū)管理5+1模式。經(jīng)過(guò)2年社區(qū)綜合干預(yù)，與基本公共衛(wèi)生管理組相比，參加南京糖尿病精細(xì)化管理組患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、甘油三脂及高密度脂蛋白等指標(biāo)改善更明顯。管理后，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率達(dá)到55%，空腹血糖達(dá)標(biāo)率達(dá)到52%。其次是探索3M整合基層糖尿病管理模式。在邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等27家江蘇省糖尿病并發(fā)癥篩查工作站加以聯(lián)合門(mén)診而設(shè)計(jì)，開(kāi)展兩篩三防。效果評(píng)估顯示：依托于該模式下的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率為53.34%，高于國(guó)內(nèi)一般水平。第三是探索1+N心腦血管篩查干預(yù)項(xiàng)目。南京市在賽虹橋、紅花、石門(mén)坎等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及紅十字醫(yī)院等開(kāi)展試點(diǎn)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+的手段，打通居家—社區(qū)—醫(yī)院互轉(zhuǎn)通道，完成心腦血管疾病社區(qū)篩查—居家監(jiān)測(cè)—醫(yī)院治療—社區(qū)管理的慢性病管理全過(guò)程。

隨著南京市家庭醫(yī)生簽約和分級(jí)診療信息系統(tǒng)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診、心電監(jiān)測(cè)、臨檢、影像、病理五大診斷信息平臺(tái)智能化加速，提升了慢性病管理可及性。與此同時(shí)，還開(kāi)展了消化道癌、前列腺癌、高血壓靶器官等篩查試點(diǎn)工作。2021年全市高血壓管理69.74萬(wàn)人、糖尿病管理23.61萬(wàn)人，簽約居民的獲得感和滿(mǎn)意度不斷增強(qiáng)。

多項(xiàng)貼心服務(wù)，打通健康管理最后一米

堅(jiān)持家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)與發(fā)展創(chuàng)新，注重在常態(tài)長(zhǎng)效上下功夫，全市134個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)、671個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)、274個(gè)家庭醫(yī)生工作室、1111支家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)推進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)六進(jìn)活動(dòng)及點(diǎn)單式簽約，精準(zhǔn)號(hào)脈靶向服務(wù)，滿(mǎn)足居民多樣化的簽約需求。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)深入開(kāi)展預(yù)約上門(mén)和家庭病床、商業(yè)保險(xiǎn)支持下家庭醫(yī)生簽約、體醫(yī)融合、首診簽約、互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)創(chuàng)新模式試點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)融合，補(bǔ)充養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足短板。打造互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)，探索政府購(gòu)買(mǎi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)向社區(qū)居家延伸，切實(shí)做到線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合、多級(jí)服務(wù)互補(bǔ)，推動(dòng)不間斷不脫節(jié)服務(wù)，解決失能、半失能、行動(dòng)不便及患終末期疾病等居家患者醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷的最后一米服務(wù)難題，為臥床患者提供換藥、導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理、PICC管道維護(hù)、代配藥等上門(mén)服務(wù)。積極探索家庭醫(yī)生移動(dòng)工作室建設(shè)，各區(qū)政府投入5G移動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)車(chē)或巡診電瓶車(chē)，為家庭醫(yī)生建設(shè)插上了智慧的翅膀，5G賦能打通居民健康管理最后一米，將服務(wù)重心前移，立足小區(qū)、家庭，打開(kāi)醫(yī)防融合新途徑。2021年，全市開(kāi)設(shè)家庭病床16698人次，同比增長(zhǎng)11.03%。

截至目前，南京市共建134家聯(lián)合門(mén)診、開(kāi)設(shè)專(zhuān)家工作室105個(gè)、聯(lián)合病房49個(gè)，建設(shè)社區(qū)醫(yī)院45個(gè)、市級(jí)及以上特色科室266個(gè)，為家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)提質(zhì)增效提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，做到中心有重點(diǎn)、科室有特色、家醫(yī)有專(zhuān)長(zhǎng)，讓群眾享有綜合、連續(xù)、便捷、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。