犧牲老齡人:是年齡歧視,還是分配正義?

不僅僅是老齡人，年輕人也會(huì)得新冠！美國加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院教授、老年病學(xué)專家LouiseAronson發(fā)現(xiàn)，人們在社交網(wǎng)絡(luò)上用這樣的句子呼吁大家重視新冠疫情。她在3月22日于《紐約時(shí)報(bào)》撰文批評(píng)稱，這種說法的潛臺(tái)詞似乎是：如果只有老齡人會(huì)得新冠，那么疫情就不怎么重要了。

今年2月，中國國家衛(wèi)健委和世衛(wèi)組織指出，新冠肺炎病毒幾乎人人易感，患者感染后多數(shù)為輕癥病可痊愈，重癥和死亡高危人群為年齡60歲以上以及患有基礎(chǔ)性疾病者。此外，在分析意大利死亡率高的情況時(shí)，《紐約時(shí)報(bào)》一篇文章指出，意大利的老齡人新冠死亡率特別高，死亡者大多數(shù)是70歲以上和患有基礎(chǔ)性疾病的人。在這種情況下，一些年輕人把新冠病毒稱為老年人消滅者（BoomerRemover），#BoomerRemover的標(biāo)簽一度也在推特上成為熱門話題。Boomer一詞在西方常被用來指二戰(zhàn)后嬰兒潮時(shí)期出生、如今已經(jīng)年長的人。

新冠死亡率特別高的老年群體不僅成為了年輕人的嘲弄對(duì)象，而且還很可能是第一批被放棄的人在3月9日意大利全境封鎖之后，意大利麻醉-鎮(zhèn)痛-復(fù)蘇-重癥監(jiān)護(hù)學(xué)院（SIAARTI）就疫情發(fā)布的針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的指導(dǎo)手冊提到，如果情況繼續(xù)惡化，可能不得不面對(duì)道德選擇，即放棄治愈希望較低、治愈后繼續(xù)存活年數(shù)較少的病人，優(yōu)先救治年輕人，具體做法包括為重癥監(jiān)護(hù)設(shè)置年齡上限。手冊撰寫團(tuán)隊(duì)說，希望這條建議永遠(yuǎn)不會(huì)被用上。

戰(zhàn)勝新冠需要以犧牲老齡人為代價(jià)嗎？《名利場》一篇標(biāo)題為《德克薩斯副州長丹·帕特里克：當(dāng)爺爺?shù)娜藨?yīng)該自愿為經(jīng)濟(jì)去死》的文章報(bào)道了丹·帕特里克對(duì)此的看法，在丹接受《?？怂剐侣劇凡稍L時(shí)稱，隨著新冠病毒疫情打擊美國經(jīng)濟(jì)并導(dǎo)致企業(yè)關(guān)閉，像他這樣的老齡人愿意犧牲自己的生命，以保護(hù)孫輩的經(jīng)濟(jì)。沒有人問我，作為一個(gè)老年公民，你愿意用你的生命作代價(jià)，換取為你的子孫后代保住所有美國人都愛的這個(gè)國家嗎？如果這就是交換，我愿意。

犧牲老齡人以拯救年輕人和未來的看法在此次疫情中并不鮮見，烏克蘭衛(wèi)生部部長伊利亞·葉梅茨在一次采訪中將65歲以上的老年人比作尸體，直言我們應(yīng)該算一算，要把多少錢花在活人身上，而不是尸體上，引起輿論風(fēng)波，隨后伊利亞·葉梅茨辭職。

這種觀點(diǎn)無疑會(huì)引發(fā)爭議，但其背后拋出的疑問是：當(dāng)資源有限時(shí)，究竟如何在年輕人和老齡人之間進(jìn)行合理分配？把過多資源偏向老齡人的話，年輕人的資源則會(huì)相對(duì)變少，而青壯年才是構(gòu)成社會(huì)發(fā)展的主要?jiǎng)恿?，如果沒有青壯年，那么社會(huì)就會(huì)缺乏活力，經(jīng)濟(jì)會(huì)衰退，接著財(cái)政稅收、社會(huì)保障、養(yǎng)老保險(xiǎn)也會(huì)受到限制。這或許是丹·帕特里克的認(rèn)識(shí)。但是，把過多的資源用于年輕人，會(huì)忽視對(duì)老齡人的關(guān)懷，將心比心，包括你我在內(nèi)的所有人都不希望自己度過凄慘的晚年。

衛(wèi)生保健中的年齡歧視

LouiseAronson認(rèn)為，不重視新冠的最大受害者老齡人群體，這種態(tài)度是典型的年齡歧視（ageism）。所謂年齡歧視，指的是根據(jù)年齡上的差別對(duì)人的能力和地位做出貶低評(píng)價(jià)，是以年齡為依據(jù)對(duì)個(gè)人或某個(gè)群體做出的負(fù)面價(jià)值判斷。年齡歧視最早是美國學(xué)者羅伯特·巴特勒（RobertButler）在1969年提出的，專門指針對(duì)老齡人或者年長者的歧視。西方社會(huì)老年學(xué)家對(duì)這一問題的研究最早集中在就業(yè)領(lǐng)域，即因?yàn)槟挲g原因無法平等獲得就業(yè)機(jī)會(huì)這一點(diǎn)很好理解，因?yàn)樵诰蜆I(yè)領(lǐng)域，中國人已經(jīng)習(xí)慣了35歲、50歲等年齡歧視門檻。而如今，新冠疫情體現(xiàn)的年齡歧視主要集中在衛(wèi)生保健領(lǐng)域。

在疫情期間，年輕人把新冠病毒稱為老年人消滅者。《年齡歧視與老齡人虐待問題研究》一書中，作者姜向群看到，在平時(shí)的公共生活中，美國年輕人也往往會(huì)抱怨老齡人：美國老齡人口占全國總數(shù)的11%，但占去國家財(cái)政預(yù)算的25%。這些年輕人忽視老齡人過去的貢獻(xiàn)，抱怨老齡人占了青年人的便宜。似乎，老齡人退休以后，就成了二等公民，成了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。失敗者純消費(fèi)者一無是處的人之類的貶義話語常常被用來形容老齡人。約翰·W.羅和羅伯特·L.卡恩在《成功老齡化》一書里也指出了美國語言當(dāng)中體現(xiàn)的年齡歧視，其中一些格言的潛臺(tái)詞對(duì)衛(wèi)生保健來說非常危險(xiǎn)：例如，對(duì)健康問題的消極接受，認(rèn)為它們不可能被成功解決（Tobeoldistobesick，人老就要生?。?；老齡人不能也不愿意給他們的生活制造積極的健康變化（Youcan'tteachanolddognewtricks，老狗學(xué)不了新把戲）；時(shí)間對(duì)于身心的損耗是不可避免的（Thehorseisoutofthebarn，為時(shí)已晚）。

在新冠疫情到來時(shí)，當(dāng)我們看到一些老齡人自己也認(rèn)同老齡人負(fù)面角色認(rèn)定（伊利亞·葉梅茨64歲）的時(shí)候，不免感到驚訝。歧視老齡人的角色認(rèn)同也是通過社會(huì)互動(dòng)學(xué)習(xí)而來的。社會(huì)或者家庭成員認(rèn)為老年人衰老、無用的話，老齡人也會(huì)逐漸接受這種角色認(rèn)定。

LouiseAronson于3月28日在《大西洋月刊》撰文稱，她看到，人們把新冠疫情中老齡人大量死去的原因歸咎于年齡本身，但是實(shí)際上問題在于衛(wèi)生系統(tǒng)是存在固有缺陷的。美國醫(yī)療體制內(nèi)的年齡偏見根深蒂固、無處不在，甚至在教育、研究以及最基礎(chǔ)的規(guī)程、結(jié)構(gòu)、政策中都留下了烙印。作者舉例稱，醫(yī)學(xué)院往往會(huì)花費(fèi)數(shù)月時(shí)間為學(xué)生講授兒童生理學(xué)和相關(guān)疾病知識(shí)，花費(fèi)在成年人疾病領(lǐng)域的是數(shù)年，可在老年病領(lǐng)域只有幾個(gè)星期。老年病學(xué)甚至不在必修課程表上。美國衛(wèi)生研究院1986年就要求將女性和有色人種納入醫(yī)學(xué)研究范圍，卻直到33年后的2019年才對(duì)老年群體采取同等措施。

SIAARTI此前發(fā)布的文件似乎進(jìn)一步坐實(shí)了年齡歧視的說法。文件提出要優(yōu)先處理從其病史、并發(fā)癥（其余健康問題）及康復(fù)可能性而言最有可能成功療愈的病人。透過聚焦存活可能性更大以及可挽救的生命年限更長者，這些原則將最大化最大多數(shù)人的利益然而，這種做法也被解讀為放棄老齡人。

這種做法涉及到分配正義的問題。丹尼爾斯（NormanDaniels）在1985年出版的《醫(yī)療公正論》當(dāng)中提出了當(dāng)時(shí)的一種社會(huì)現(xiàn)象，即老齡人在用高科技延長自己垂垂暮已的生命，而婦女小孩等年輕人的醫(yī)療保健卻得不到合理的關(guān)注。他看到，大量的醫(yī)療資源花費(fèi)在人們生命的晚期，其中美國有約30%的醫(yī)療資源消耗在病人臨終之前的六個(gè)月時(shí)間里。丹尼爾斯認(rèn)為首先應(yīng)該確保每個(gè)人都有機(jī)會(huì)達(dá)到一般壽命，這個(gè)機(jī)會(huì)比用大量的醫(yī)療資源讓一小部分人活得更長要更加道德。他提出，當(dāng)病人超過75歲的時(shí)候，我們有理由限制挽救生命的醫(yī)療資源的使用。這個(gè)結(jié)論來源于他的一個(gè)合理假設(shè)，即大多數(shù)人在75歲時(shí)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了自己的人生計(jì)劃。75歲也是當(dāng)時(shí)發(fā)達(dá)國家人口的平均壽命。這樣，當(dāng)人們到達(dá)這一年齡以后，就有合理的理由撤銷昂貴的生命維持治療。

老齡人常常花掉社會(huì)大部分醫(yī)療資源，雖然他們可能僅僅占據(jù)社會(huì)總?cè)丝谥泻苄〉囊徊糠?。隨著全球老齡化的來臨，老齡人花費(fèi)的醫(yī)療資源會(huì)逐漸增多。在有些發(fā)達(dá)國家，65歲以上老年人在衛(wèi)生保健上的消費(fèi)超過了所有65歲以下人口的總消費(fèi)。隨之而來的問題就是：究竟給老年人多少醫(yī)療資源是恰當(dāng)?shù)模?/p>

《衛(wèi)生保健的分配正義研究》一書中，作者李紅文提到，在關(guān)于以年齡為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健分配問題上，阿蘭·威廉姆斯（AlanWilliams）與丹尼爾斯有類似看法：由于老齡人已經(jīng)活了很多年，按照公平的原則，年輕人應(yīng)該在延長生命的醫(yī)學(xué)治療上享有優(yōu)先性。這一論證的基礎(chǔ)是，每個(gè)人都應(yīng)該享有正常的生命年限，沒有活到正常年歲的人是被欺騙的，而那些超過了正常年限的人則借了他人的時(shí)間。威廉姆斯認(rèn)為，代際公平不僅僅是允許，而是要求對(duì)老齡人實(shí)行更大的區(qū)別對(duì)待。丹尼爾·卡拉漢（DanielCallahan）則認(rèn)為，社會(huì)應(yīng)該幫助老齡人度過一個(gè)完整而自然的生命期限，也就是80歲左右，他認(rèn)為在這個(gè)時(shí)候，生活的可能性總體來說已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了，在這個(gè)年齡之后死亡是一個(gè)相對(duì)可以接受的事件。醫(yī)學(xué)應(yīng)該盡力改善老齡人的生活質(zhì)量，而不是一味地尋求延長生命的方法。如果資源有限，社會(huì)在年輕人和老齡人之間作出選擇時(shí)，應(yīng)該把資源集中在延續(xù)年輕人的生命和改善老齡人生活質(zhì)量上。

類似的，在《牛津通識(shí)讀本：醫(yī)學(xué)倫理》當(dāng)中，作者托尼·霍普認(rèn)為，決策的核心原則是，我們所做的決定應(yīng)當(dāng)全面將所獲得的的壽命年份最大化。一個(gè)衛(wèi)生保健體系為救少數(shù)人而讓多數(shù)人死去是否正確，這是有疑問的。作者看到，任何一個(gè)衛(wèi)生保健體系在對(duì)延長人的生命做決定的時(shí)候，都必須延長一些人的生命，以犧牲另一些人的生命作為代價(jià)。

可是，人們真的能夠接受這樣的結(jié)論嗎？每一代的老齡人都會(huì)覺得，在人生的早期自己并沒有享受什么高新醫(yī)療服務(wù)，而這些技術(shù)是用包括自己在內(nèi)的納稅人的錢發(fā)展起來的。而現(xiàn)在自己老了，被拒絕使用這些技術(shù)顯然是不公平的。

功利主義與人道主義

SIAARTI最大化最大多數(shù)人的利益的做法是符合功利主義倫理的。功利主義創(chuàng)始人邊沁認(rèn)為，每個(gè)（人）都算一個(gè)，沒有（人）多于一個(gè)，每個(gè)個(gè)體的利益都應(yīng)當(dāng)予以同樣程度的關(guān)懷，沒有誰的快樂比其他人的快樂更重要。其中每個(gè)個(gè)體都被視為具相同份量，且快樂與痛苦是能夠換算的，最正確的行為是將效益達(dá)到最大。效益就是快樂，傾向得到最大快樂、避免痛苦就是正確?！杜＝蛲ㄗR(shí)讀本：醫(yī)學(xué)倫理》的作者托尼·霍普也稱自己樂于認(rèn)同最大化壽命年份的總數(shù)，對(duì)收益最大化的做法有偏愛。但是，他也同時(shí)看到，他其實(shí)是一個(gè)少數(shù)派，因?yàn)閹缀鯖]有哪個(gè)國家的衛(wèi)生保健體系采用的是這種方式。

在實(shí)際操作當(dāng)中，許多人反對(duì)最大化壽命年份的做法。人們的直觀訴求是，為少數(shù)人提供大的收益（延續(xù)如果不接受治療就會(huì)死去的人的生命）比為多數(shù)人提供微不足道的收益（過早死亡率的微小降低）要好。為什么呢？以《拯救大兵瑞恩》為例，我們不妨反思一下，真的應(yīng)該用許多生命去冒險(xiǎn)換回一條生命嗎？可是在電影里，只有鐵石心腸的人才會(huì)覺得拯救計(jì)劃是錯(cuò)誤的。同樣的道理，一個(gè)社會(huì)在老齡人身上花費(fèi)高額的衛(wèi)生保健費(fèi)用也是對(duì)的。社會(huì)怎么可以對(duì)老齡人說：我們現(xiàn)在要犧牲你，拿這些資源去救更多年輕人。我們又怎么能把這種話講給他們悲痛的親人呢？

當(dāng)年輕人把新冠病毒稱為老年人消滅者的時(shí)候，當(dāng)人們做好準(zhǔn)備犧牲老齡人生命的時(shí)候，如果這位要被消滅的老齡人就在我們眼前，我們熟知他/她的人生經(jīng)歷、痛苦與歡笑、挫折和夢想，我們會(huì)怎么說？如果這個(gè)要被犧牲的老齡人恰好是我們的祖父母，那我們又會(huì)怎么說？我們的人道主義精神和道德想象力被喚醒了。當(dāng)然同時(shí)，我們的道德想象力也必須清醒地面對(duì)那些因?yàn)闆]有足夠資源而得不到拯救的年輕人。也正因如此，SIAARTI文件才強(qiáng)調(diào)稱，僅向部分病人提供健保資源的做法，唯有在窮盡一切手段來開源，或?qū)⒉∪宿D(zhuǎn)移到資源充足的地點(diǎn)后才是有辯護(hù)的。因?yàn)椋覀儾荒軌蛳萑氚讶说纳醋饕环N客觀物體看待的純功利觀點(diǎn)，應(yīng)該履行對(duì)病人健康的道德責(zé)任和道德良心，但同時(shí)，人道主義也必須顧及他人和社會(huì)的利益。

正如托尼·霍普所言，死亡并不會(huì)因?yàn)槲覀儾荒馨岩粋€(gè)面孔和一個(gè)本可以被挽救的人對(duì)上號(hào)而變得不重要。不論怎樣，我們必須防止自己把死亡看作是數(shù)字，看作是統(tǒng)計(jì)學(xué)上的死亡。因?yàn)椋恳粋€(gè)死亡背后都是一個(gè)真實(shí)的人，他們的親人、朋友，也和我們一樣，是活生生的有感情的人。