提高退休人員報銷比例、改革職工醫(yī)保個人賬戶……浙江出臺這一實施意見

近日，浙江省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，改革職工醫(yī)保個人賬戶，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

《意見》主要有哪些措施？一起來看～

增強門診共濟保障功能

完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點零售藥店發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金最高支付限額以下政策范圍內(nèi)費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，合理確定職工醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例。基層醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例從60％起步；待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜，退休人員起付線減半執(zhí)行、報銷比例提高5個百分點。

完善全省慢特病門診保障

進一步完善全省慢性病門診保障制度，待遇支付適當(dāng)向慢性病患者傾斜。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇規(guī)定予以保障。

根據(jù)民生保障需要和疾病譜變化，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病管理辦法，分批明確全省納入保障范圍的特殊病種。將慢性病、特殊疾病及普通門診醫(yī)療費用中政策范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分，納入大病保險基金支付范圍。門診醫(yī)療保障逐步由病種保障向費用保障過渡。

改進個人賬戶計入辦法

根據(jù)國家改革精神，合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，按照整體設(shè)計、分步實施、統(tǒng)一推進的原則調(diào)整在職職工和退休人員個人賬戶，2023年起開始實施改革。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

規(guī)范個人賬戶使用范圍

拓展個人賬戶使用功能，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；可以用于支付直系親屬參加本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險等個人繳費。

個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

加強經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理

創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核和內(nèi)控管理，建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處欺詐騙保等違法違規(guī)行為。

健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制

推進總額預(yù)算下基層醫(yī)療服務(wù)門診按人頭付費，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級診療制度相結(jié)合的醫(yī)保支付機制，激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和全生命周期健康管理；結(jié)合慢性病管理，探索門診病例分組付費改革；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。

拓寬門診處方用藥外配渠道，支持外配處方在定點零售藥店直接結(jié)算。推動符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、處方用藥逐步實現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。

【來源：浙江發(fā)布】

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